《中国双相障碍防治指南》2025版｜双相障碍的临床评估
双相障碍的临床评估
！要点提示:
●双相障碍评估的“3P”因素和“生物-心理-社会”模式
双相障碍的临床评估应当围绕患者和病情两个核心。采用以“3P”因素为基础的病因学分析对患者进行综合考虑,即素质因素(predisposing)诱发因素(precipitating)和持续因素(pepetuating)。从生物·心理-社会疾病模式视角出发,不仅要确认患者临床症状及其持续时间和严重程度等情况,更要了解症状背后的社会心理因素,前者强调病情的共性问题,后者则提示病情的个体化因素,进而从综合的角度为诊断和制定干预策略提供依据。根据心境发作类型的不同,评估信息获取的方式有所差异。受躁狂症状的影响,患者多感觉良好或没有自知力,信息获取的侧重点来自患者的自发表现和周围人对患者的观察;轻躁狂的确定需要结合患者的自诉以及题围人的观察意见,有明显异于日常的表现但没有明显社会功能损害;多数抑郁发作患者可以清晰提供不适的情感和躯体症状。评估需要收集患者横断面信息,追湖患者既往的表现,再比较其与周围多数人表现的异同。需要了解患者病前性格特征和社会生活模式,发病前有无明显的社会心理诱因,是否存在特定亚文化(宗教、特殊地域文化等)的特殊表现。双相障碍的评估流程见图2-0-1
一、病史采集和评估
！要点提示:
●双相障碍病史采集内容
●采用心境图描述双相障碍的发作特点
●儿童青少年、困产期及国绝经期女性、老年人群双相障碍病史采集评估要点
完整的临床病史应当涵盖临床症状和综合征、发病前的人格特征、与病情相关的社会心理因素、是否存在病理性的致病因素、患病前的社会功能以及患病后社会功能的变化。评估原则上应当先询问患者,之后收集送诊主体所提供的信息。病史采集前应当确保采集环境的安全,向患者及送诊主体进行自我介绍并告知访谈目的和大致时间,并就隐私保护情形进行说明对合作的患者,可邀请患者与送诊主体共同或分别参与访谈;对不合作的患者,必要时采取相关措施保证患者安全,查看思者是否有需要紧急处理的问题。如无法直接从患者处了解到信息,则需要安排专人照看患者,然后向送诊主体收集相关病史信息。
完整的病史记录应当包括以下信息:一般状况、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史。病史采集过程中的以下要点与双相障碍的评估密切相关,现病史中应当详细记录心境发作诱因、类型、次数、治疗、转归以及是否存在轻躁狂的表现;既往史中重点询问驱体疾病和双相障碍共病的问题(共病评估包括共病驱体疾病和其他精神障碍两部分)。代谢综合征、偏头痛、肥胖、2型糖尿病等是双相障碍最常见的躯体共病。焦虑障碍、物质滥用、人格障碍、注意缺陷多动障碍、进食障碍等精神障碍常与双相障碍共病。在评估共病时,一方面需要对共病线索敏感,另一方面需要相关的实验室及辅助检查确证;个人史中应详细了解社会心理因素和人格特征;注意女性患者是否存在与月经周期相关的情绪波动;关注家族双相障碍和心境障碍病史,锂盐应答情况,以及家族成员自杀史。一些风险因素、社会心理特征、症状表现在不同人群中具有重要意义,在病史收集过程中应当予以重视。
心境图可以协助临床医师直观区分双相1型障碍和双相Ⅱ型障碍,以及是否存在快速循环或者伴有混合特征(图2-0-2)。借助心境图可以了解患者既往心境发作类型特点、当前心境发作类型、缓解期长短、社会功能恢复情况等,为临床治疗决策提供依据。
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问题:为什么要采用心境图来描述双和障碍?
答案:心境图在一定程度上可以将双相障碍的全病程具象化,在图中标明发作起始时间、类型、持续时间、间隔时间、间歇期社会功能以及治疗情况。完整的心境图可以清晰呈现双相障母患者全病程特点,明确双相障碍的发作类型,为制订诊疗计划提供参考。
(一)儿童青少年人群病史采集评估要点
儿童青少年患者的情感/心境受到生长发育和青春期、体内激素、周围环境和同伴、家庭和社会角色转换等因素的影响。儿童青少年可能对自己的异常心境更加敏感,而监护人或密切生活成员反馈的情况往往更加客观。必要时应收集儿童青少年学习状态、学习成绩、在校行为表现、参加集体活动情况、与老师和同学的互动等信息,以便进一步了解其心理发育和社会交往方面的问题。应当收集儿童青少年成长发育经历和一些与双相障碍相关的特征,同时结合量表进行综合评估(表2-0-1)。建议邀请儿童青少年精神科专家共同评估。
(二)围产期和围绝经期女性人群病史采集评估要点
女性围产期和围绝经期体内激素的变化与双相障碍有密切关联。体内激素等内环境的变化对女性心理的作用也会影响病程的进展和转归。评估围产期女性,要了解其妊娠时的状态,对妊娠的态度,妊娠期间周围环境、人际关系、家庭关系的变化,以及对未来新生命降临的态度,尤其要注意这一时期是否存在明显负面和消极观念,甚至消极观念的扩大。对围产期女性进行心境障碍的筛查应当兼顾抑郁障碍和双相障碍两方面”,推荐评估方法包括结构式访谈诊断工具和心境障碍同卷(Mood Disorder Questionnair,MDQ)"。围绝经期女性自身魅力变化和价值认同,家庭与社会关系,事业和获得感等应当是重点评估的社会心理因素。围产期和围绝经期女性双相障碍患者病史采集评估要点和意义见表2-0-2。
(三)老年人群病史采集评估要点
老年人群双相障碍病史采集有两个重点:一是明确双相障碍的起病形式,二是关注双相障碍共病其他疾病的情况。老年人群双相障碍起病形式有两种,一种是早年起病,病情迁延到老年期;另一种是晚发型双相障碍,即老年期新发的双相障碍。在评估早年起病而病情迁延至老年期的双相障碍时,重点关注患者抑郁发作的频次、持续时间、缓解的难易程度、是否对特定药物有较好的应答反应。具有易怒气质或者既往多次发作伴精神病性症状会导致晚年心境发作时更易伴有焦虑症状。老年期的双相抑郁一般以精神性焦虑、无原因的躯体不适、食欲及睡眠改变等不典型症状呈现,评估时需加以注意。老年期首发双相障碍较为少见,一旦出现,首先需要排查器质性疾病。晚发型双相障碍患者更容易表现出认知损害,双相1型障碍、文化程度较低、较为严重的躯体合并症是其风险因素。老年双相障碍患者常伴有躯体疾病,常见的有各种类型的痴呆、帕金森病、神经梅毒或 其他类型的神经系统感染、脑卒中后、冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、甲状腺功能减退、胃食管反流病、消化系统溃疡、功能性胃肠病、自身免疫系统疾病等。医师在评估时应当有重点地进行查体,根据患者的躯体不适和体检阳性情况开具实验室及辅助检查。即便患者没有特殊的躯体症状或阳性体征,也应当安排适当的实验室和辅助检查,排查潜在的器质性因素或者影响精神状态的器质性因素。
二、体格检查、实验室检查和辅助检查
！要点提示:
●体格检查、实验室检查和辅助检查目的在于排查潜在的器质性因素
双相障碍目前尚无明确的体征和生物学标志物,确诊双相障碍首先要排除器质性因素。体格检查和实验室/辅助检查主要作用在于发现器质性疾病和影响治疗方案选择的阳性体征以及异常检查结果。体格检查和实验室/辅助检查至少包括(根据临床需要,但不限于)如下主要项目(表2-0-3)。有条件的医疗机构可参考《中国精神科治疗药物监测临床应用专家共识》开展临床血药浓度监测。
三、精神检查
！要点提示
●精神检查的目的是为诊断和鉴别诊断收集信息
●轻躁狂发作精神检查要点
精神检查以晤谈的方式了解患者的认知、情感/情绪、意志行为等精神活动,目的在于获取患者的症状及其背后的精神综合征,是双相障碍诊疗活动中最为重要的部分,也是建立医患联盟和增进患者信任的关键阶段。
(一)检查前的准备
评估检查周围环境的安全;去除患者、检查者和周围环境潜在的危险物品;将医疗检查器械及消毒用品集中放置于患者不能直接接触的地方。
(二)一般原则
1.检查前自省,准备检查提纲。
2.主检人员和随同人员介绍,告知检查目的和时间,声明隐私保护原则。
3.按照开始、自由交谈、问询与澄清、结束的步骤进行。基本沟通技巧是观察、倾听、提问、非言语交流。开始与自由交谈阶段多观察和倾听,适时提问,与患者建立关系并发现临床问题的线索。(轻)躁狂患者一般有较强的表现欲,多倾听患者的言语内容并观察患者的行为表现可获得很多症状相关信息,再对疑点进行问询和澄清,适时打断患者以掌握检查进行的方向。抑郁患者言语和行为都有所减少,检查者应多加引导,鼓励患者表达内心的感受,需要注意一些患者的抑郁表现以焦虑和身体不适的形式出现,问询与澄清有助于进一步采集和核实信息。在结束时对采集到的信息进行小结并再次核实,作病情初步解释,安慰鼓励患者,为后续沟通做好铺垫。
4.医师可主动收集患者发病期间相关的书面文字、图画、聊天记录等,这些资料是患者精神状态的补充呈现形式。必要时,在征得患方同意后,可以将一些典型资料作为补充材料附于病历中。
(三)精神检查项目
精神检查的主要内容包括一般状况、认知、情感/心境、意志行为四个方面,涵盖个体所有的高级精神活动。患者的配合程度决定了不同的精神检查方式和侧重点(表2-04)。
针对合作的患者,精神检查按照一般程式开始，逐渐深人检查认知、情感/心境、意志行为等方面的异常,通过有价值的临床症状构筑有意义的综合征,为后续诊断和鉴别诊断提供依据。不合作的患者无法配合言语问诊,同时还可能存在兴奋或抑制的行为。因此,患者的生命体征和躯体状况,尤其是皮肤状态(利器划痕、淤青、紫斑、破损和概痕、针孔痕迹等)是检查关注重点。通过患者自发言语、眼神接触、面部表情、和周围环境的互动、兴奋或抑制状态、其他怪异行为来间接判断异常精神状态。一旦患者病情改善并转为合作状态,需要追问患者当时不合作状态的原因,有助于进一步了解患者的病情演变。 (四)轻躁狂发作精神检查要点
思维联想速度增快和内容增多、行为冲动性增加、不同以往的精力增加、比以往更有创造力、情感旺盛或具有循环气质特征,具有武断和不稳定的特质、生活节律主要表现为晚间节律型等特征与轻躁狂发作相关。尽管DSM-5认为轻躁狂发作没有明显的社会和职业功能损害,但冲动和冒险行为(冲动消费、物质滥用、危险驾驶和性行为)在轻躁狂发作期间是十分常见的。异于平常的兴奋状态是识别轻躁狂的关键,但个体往往难以提供或者加以区分。但是,个体对于行为记忆的深刻性甚于对心境状态的回忆。按照从行为到心境的顺序进行问诊,寻找轻躁狂发作线索(图2-0-3)。判断轻躁狂表现时要了解患者一贯以来的气质类型和人格特征[可采用明尼苏达多项人格问卷(MMPI)或者卡特尔
16种人格因素问卷(16PF)进行辅助评估),以便进一步判断可疑的轻躁狂症状是否与患者一贯的心理行为模式相关。学习效率的明显增加、社交活动的频繁和过度、冲动冒险行为等表现与儿童青少年轻躁狂状态密切相关。
问题:轻躁狂的特点和精神检查思路是什么?
答案:结合1CD-11和DSM-5诊断标准,轻躁狂发作存在他人可观察到的言行改变,但无明显社会功能损害;轻躁狂不伴有精神病性症状;如果轻躁狂发作达到住院标准,则为躁狂发作。轻躁狂精神检查推荐按行为-认知-心境顺序开展。日间精力增加、工作和学习效率提升、参与冲动冒险行为、做事不计后采等行为变化常常提示轻躁狂发作。
四、急症状况评估
！要点提示
●自伤自杀风险评估
●冲动攻击风险评估
(一)自伤自杀风险评估
双相障碍患者自杀风险远高于其他精神障碍患者以及普通人群。自杀包括从想法开始到结束生命的一系列过程(自杀意念一自杀计划一自伤行为一自杀未遂一自杀死亡)。自杀的评估方式主要包括临床访谈、风险因素识别、量表评估。
1.自杀风险因素识别 研究提示双相障碍患者自杀主要风险因素包括:自杀未遂史、低龄、男性(死亡风险高)、人格问题、伴有精神病性症状、双相Ⅱ型障碍4、女性(未遂风险高)、独居、更多抑郁发作、无助感、违法相关)、生物节律素乱、重大精神创伤史、家族自杀史、伴混合状态、伴忧郁特征、伴有自杀意念、伴慢性疼痛、更多抗抑郁药物治疗、静坐不能。一些生物标志物如低BMI、C反应蛋白水平下降等也与自杀相关。不同的自杀阶段有独特的风险因素和病理生理变化(表205)。
双相障碍的伴随特征也与自杀过程相关。自杀观念是双相伴焦虑特征的自杀未遂高危因素;高龄和自杀观念与伴精神病性症状的自杀未遂风险增加相关;边缘型人格特征、周围环境变化、不良人际关系等与伴混合特征的自杀风险增加相关。
2.自杀临床评估策略 评估自杀应当根据患者的年龄、性别、成长发育、家庭环境、社会关系和支持系统综合判断;要区别消极观念下的自伤自杀与非自杀性自伤行为,或者两者同时存在的混合性自杀;评估应当遵循从重原则,如评估者无法分辨自杀行为的目的是缓解痛苦还是结束生命时,建议按照结束生命的目的来给出评估意见,避免临床漏判而引起不良后果。临床医师不应担心冒犯患者或者加重患者自杀风险而回避与患者谈论自杀相关问题自杀访谈所采取的一般策略有:鼓励患者自发表达;从意念到行为逐渐深人问询;区分意念和行为的冲动性或是计划性;自杀意念和行为的目的;自杀意念和未遂行为的次数和方式;诱发因素;精神活性物质的影响;精神病性症状的影响;关注访谈过程中患者的非言语表达,如迟疑、低垂或回避目光、哭泣、双臂交叉抱紧等行为。自杀访谈要素和内容见表2-0-6。
3.自杀评估工具简明国际神经精神访谈(MiniIntemationalNeuropsychiatricInterview,MNI)(2自杀模块由6个问题组成:你是否觉得死了会更好或者希望自己已经死了(1分);你是否想要伤害自己(2分);你是否想到自杀(6分);你是否有自杀计划(10分);你是否有过自杀未遂的情况(10分);在你的一生中,曾经有过自杀未遂的情况吗(4分)。根据患者的回答计算总分,0~5分为低风险;6~9分为中高风险;≥10分为高风险。其他临床常用的自杀评估工具有哥伦比亚自杀严重程度评定量表和贝克自杀意念量表。
(二)冲动攻击的评估
冲动攻击行为在双相障碍患者中时常出现 ,且常包含一些违法行为,。对患者冲动攻击行为的评估和预判可以有效减少相关不良后果。
1.冲动攻击危险因素识别 研究提示冲动攻击行为相关危险因素有:物质滥用、急性发作、伴精神病性症状、男性、起病年龄较小、冒险性行为较多、超过2次的发作1、既往存在攻击行为、药物依从性差、社会支持少、社会和职业功能受损、情绪控制相关的冲动1。另外,慢性炎症也可能与冲动攻击行为相关。
2.冲动攻击评估策略 冲动攻击评估前首先要保证周围环境安全;事前了解患者既往和当前的冲动攻击行为;避免与患者单独相处;安抚和疏导患者的愤怒;迁回试探患者的激惹程度;避免与患者争执或针锋相对。
评估冲动攻击时一般有两种场景。第一种是患者已经被约束保护起来了,在这种情况下,评估者应当事先准备好相关辅助用具及药品;注意患者在约束保护期间手脚的活动范围仍可能造成自身或他人的伤害;提防由冲动攻击他人转为突发性攻击自身,注意咬舌、异常扭动肢体导致脱白或骨折、意外皮肤损伤等。第二种是思者有潜在冲动攻击风险,患者可能已经表现出明是的易激惹、激越或言语攻击威胁等。在评估这些思者时,评估者应当关注自身和患者安全;与患者之间留有一定的安全距离,或有桌椅等物品间隔患者;避免独自面对患者;避免与患者直接的目光对视;谨慎言语,多倾听、安抚和引导;及时调整谈话内容与方向;密切关注患者姿势变化和肢体动作。
3.冲动攻击评估工具 采用分级的方式对患者的冲动风险进行评估0级为患者没有任何的冲动言行;1级为口头威胁、喊叫,但没有打磁行为;2级为打砸行为,局限在家中,针对财物,可以被劝说制止;3级为不分场合的打砸行为,针对财物,不能被劝说停止;4级为不分场合持续打砸行为,针对财物或人,不能经劝说停止;5级为不分场合的持械针对人的任何暴力行为,或纵火、爆炸等。3级及以上的行为即为高风险。
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问题:自伤自杀和冲动攻击行为的评估原则?
答案:评估环境安全、患者及评估者人身安全;循序渐进、逐渐深入收集患者自伤自杀和冲动攻击行为的危险因素;既往自伤自杀和冲动攻击行为程度;家族自伤自杀和冲动攻击行为史;使用评估工具。
五、全病程诊疗过程评估
！要点提示:
●双相障碍不同病程阶段的评估要点
双相障碍的治疗一般经历急性期、巩固期和维持期,目的是控制患者急性心境发作,巩固治疗效果,预防复发,并能够消除残留症状,促使患者早日回归社会。双相障碍全病程的评估要点见表2-0-7。
问题:双相障碍全病程评估要点是什么? 答案:急性期重点评估症状的严重程度、认知和社会功能损害、共病、治疗方案的选择、药物短期耐受性和安全性、症状的改器;现国期和维持期需要重点评估残留症状、服药依从性、药物长期耐受性和安全性、认知和社会功能的恢复情况、疾病认知。
六、评估工具
！要点提示:
●双相障碍评估工具的选择
临床医师可以借助工具进一步对患者进行筛查,评估症状的严重程度按照结构式访谈进行诊断评估和伴随症状确认,并对认知、社会功能和治疗过程中的不良反应进行判断。双相障碍常用评估工具汇总见表2-0-8。相关量表介绍详见附录1。
（中国双相障碍防治指南2025版，方贻儒，刘铁榜主编，人民卫生出版社）
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