谵妄的诊断思维及鉴别诊断病例解读（转载）
谵妄的诊断核心是“急性起病的意识/注意力障碍 + 认知功能紊乱 + 症状昼夜波动性 + 继发于躯体/物质因素 + 跨场景功能损害”，鉴别诊断需围绕 “起病急缓、核心症状特异性、病因关联性、病程稳定性” 四层核心逻辑展开，结合 ICD-10、ICD-11、DSM-5 三大诊断系统的核心标准，明确与其他神经认知障碍、精神病性障碍的关键差异，最终通过 “筛查 - 比对 - 验证” 确立诊断。以下结合临床病例及三大系统诊断标准，细化解读诊断与鉴别思维。一、病例资料患者张某，男性，78 岁，小学文化，退休工人，已婚，因 “发热后急性意识模糊、行为紊乱伴幻视 2天” 于 2024 年 12 月 10 日入院。病史由患者子女提供，可靠。（一）现病史患者3天(12月7日)前受凉后出现发热（体温 38.9℃）、咳嗽、咳黄痰，自行服用 “感冒药” 后体温未控制，逐渐出现精神萎靡、嗜睡。前天(12月8日)夜间突然出现吵闹不安，大喊 “有虫子爬我身上”“有人要抓我”，拒绝家人触碰，试图撕扯衣物，摔砸床头物品，对家人呼叫无正常回应，白天则昏昏欲睡，对夜间发生的事情完全遗忘。请社区门诊医生上门输液，静滴头孢曲松2g，仍有低热(37.9℃）。入前1天(12月9日)症状加重：神志不清，说胡话，有时时间、地点、人物都讲错（不认识子女、不知道自己在哪里），言语零乱，答非所问，反复诉说 “看到老虎在房里跑”“床上有蛇爬”，情绪极度紧张恐惧，大汗淋漓；白天嗜睡但易惊醒，夜间持续兴奋躁动，需 2 人约束方能避免坠床，进食、饮水需家人喂食，大小便偶有失禁。既往有高血压病史 15 年，平时血压控制尚可，此次发病后血压波动在 150-170/90-100mmHg。家人见其病重，遂急送我院就诊。发病以来，无明显情绪低落或高涨，无自杀、自伤言行，否认精神活性物质使用史。（二）既往史高血压病史 15 年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在 130-140/80-90mmHg；10 年前因 “脑梗死” 住院治疗，遗留左侧肢体轻微活动不便（不影响日常活动）；否认糖尿病、癫痫等慢性病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认头颅外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史。（三）个人史患者为足月顺产，幼年生长发育与同龄儿童一致，适龄入学，小学毕业后务农，后转为工人，工作能力可，退休后居家养老。夫妻关系和睦，育有 2 子 1 女，均体健。无吸烟、饮酒史，否认其他精神活性物质滥用史。病前性格温和、内向，社交范围狭窄，依赖家人照料。（四）家族史否认两系三代以内精神障碍史，否认家族遗传疾病史，否认近亲婚配史。（五）体格检查体温 37.5℃，脉搏 92 次/min，呼吸 22 次/min，血压 165/95mmHg。心脏：心率 92 次/min，心律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肺脏：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。腹部：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动尚可，左侧肢体肌力 4 级，右侧肌力 5 级，双侧肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。（六）专科检查意识与定向：意识模糊，清晰度显著下降，呈嗜睡 - 兴奋交替状态，时间、地点、人物定向均丧失，接触完全不合作，无法进行有效交流，未能查及意识障碍以外的异常意识状态。感知觉：存在明确幻视（看到虫子、老虎、陌生人），无幻听及感知综合障碍。思维：思维不连贯，言语零乱，无逻辑关联性，无法理解他人指令，无妄想。情感：情感反应不协调，以紧张、恐惧、易激惹为主，夜间兴奋躁动时伴大汗淋漓，白天嗜睡时情感淡漠。意志行为：意志活动异常亢进（夜间）与减退（白天）交替，存在冲动行为（摔砸物品、撕扯衣物），注意力无法集中，注意的指向、集中、持续及转换能力均严重受损。睡眠：睡眠 - 觉醒周期完全紊乱，昼睡夜醒，夜间症状加重。智能：无法完成智能检查，近事记忆及即刻记忆完全受损，对发病以来的事件无回忆。自知力：完全缺乏，无现实检验能力。（七）辅助检查实验室检查：血常规：WBC 13.6×10⁹/L，N 86.2%，CRP 58.3mg/L；肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血糖均正常；肺炎支原体 IgM 阳性；物质滥用筛查阴性。影像学检查：胸片：右下肺炎症；头颅 CT：双侧基底节区及放射冠区陈旧性梗死灶，脑萎缩；胸部 CT 进一步证实右下肺感染。脑电图：弥漫性慢波活动，无癫痫样放电。心电图：窦性心动过速，ST-T 段无明显异常。二、诊断与鉴别诊断（一）症状学诊断谵妄综合征（急性意识/注意力障碍 + 认知紊乱 + 睡眠 - 觉醒周期紊乱 + 幻视 + 行为异常）（二）考虑可能的疾病分类学诊断谵妄（非附加于痴呆）、精神分裂症、路易体痴呆、血管性神经认知障碍、急性应激障碍、药物所致精神障碍（三）排除诊断1、排除脑器质性精神障碍（新发）：脑器质性精神障碍需存在新发颅内病变证据，且症状与病变直接相关。患者头颅 CT 仅见陈旧性梗死灶，无新发出血、梗死或肿瘤，神经系统检查无新发定位体征，故排除。2、排除物质所致精神障碍：患者否认精神活性物质接触史，入院时物质滥用筛查阴性，所用感冒药无致谵妄的明确证据，症状与肺部感染病程同步，故排除。（四）鉴别诊断（结合三大系统标准的特异性鉴别）1. 与精神分裂症鉴别（三大系统核心差异比对）ICD-10：精神分裂症核心为“幻觉、妄想、思维紊乱” 等精神病性症状，意识清晰，无急性意识/注意力障碍，病程多为慢性或亚急性，无昼轻夜重波动特征。ICD-11：归为“精神分裂症谱系及其他精神病性障碍”，强调 “核心精神病性症状独立存在，无急性躯体病因，意识与注意力正常”。DSM-5：要求精神分裂症需存在至少 1 项核心精神病性症状（幻觉、妄想等），起病后功能渐进性下降，无急性意识障碍及症状波动性。病例鉴别依据：本例患者核心症状为急性意识模糊、注意力受损，幻视为继发症状，且症状昼轻夜重、与肺部感染同步，无思维紊乱或系统性妄想，不符合三大系统中精神分裂症“意识清晰、精神病性症状为主、病程稳定” 的核心特征，故排除。2. 与路易体痴呆鉴别（三大系统核心差异比对）ICD-10：归为“见于他处归类的其他疾病的痴呆”，核心是 “进行性认知衰退 + 波动性认知功能 + 视幻觉 + 帕金森综合征”，起病隐匿，病程慢性进展。ICD-11：编码 6D82，强调 “慢性进行性神经认知障碍，认知波动与帕金森症状、视幻觉并存，无急性躯体诱因”。DSM-5：明确路易体痴呆为“进行性认知功能下降，核心特征包括波动性认知、视幻觉、帕金森症状”，起病缓慢，无急性意识障碍。病例鉴别依据：本例患者为急性起病，症状与肺部感染直接相关，无帕金森综合征表现，既往无慢性认知衰退病史，病前认知功能基本正常"（基于个人史描述），不符合三大系统中路易体痴呆“慢性进展、核心症状并存” 的特征，故排除。3. 与血管性神经认知障碍鉴别（三大系统核心差异比对）ICD-10：血管性痴呆（F01）核心为 “慢性进行性认知衰退 + 局灶性神经体征 + 脑血管病证据”，意识清晰，病程阶梯式进展，无急性意识障碍。ICD-11：编码 6D81，强调 “慢性获得性神经认知障碍，与脑血管病直接相关，认知缺陷持续存在，无急性波动性意识障碍”。DSM-5：要求血管性神经认知障碍需存在“认知功能渐进性下降，有脑血管病的临床和影像学证据”，无急性意识模糊及症状昼夜波动。病例鉴别依据：患者虽有陈旧性脑梗死病史，但此次症状为急性意识障碍，而非慢性认知衰退，症状与肺部感染同步而非脑血管病进展，头颅CT未见新发梗死或出血，不符合三大系统中血管性神经认知障碍“慢性认知缺陷、意识清晰” 的核心特征，故排除。4. 与急性应激障碍鉴别（三大系统核心差异比对）ICD-10：急性应激障碍（F43.0）核心为 “异乎寻常的应激事件后急性起病的焦虑、分离症状”，意识清晰，无认知紊乱及幻视，症状与应激源直接相关。ICD-11：归为“创伤相关应激障碍”，强调 “创伤暴露后出现的侵入性症状、回避、情绪紊乱”，无急性意识/注意力障碍。DSM-5：明确急性应激障碍需“暴露于创伤事件，核心症状为侵入性回忆、回避、负性情绪等”，无急性意识模糊及认知紊乱。病例鉴别依据：患者无明确创伤应激源，发病前无重大心理应激事件，核心症状为急性意识障碍、幻视及认知紊乱，与三大系统中急性应激障碍“意识清晰、应激相关症状为主” 的特征不符，故排除。（五）主要诊断（本次入院核心疾病）谵妄（非附加于痴呆），对应的 ICD-10 编码为 F05.0，ICD-11 编码为 6D70.0，DSM-5 编码为 G31.83（伴躯体疾病所致谵妄）。诊断依据（结合三大系统核心标准）：1、ICD-10 标准：符合谵妄（F05.0）诊断，急性起病的意识模糊 + 注意力减退，伴记忆损害、定向障碍、幻视，存在精神运动性兴奋，睡眠 - 觉醒周期紊乱，症状昼夜波动，与肺部感染直接相关，排除其他精神障碍。2、ICD-11 标准：符合神经认知障碍（6D70.0），急性起病（数天内）的意识/注意力紊乱 + 认知损害，症状随肺部感染波动，为躯体疾病（肺部感染）直接导致的生理效应，排除其他神经认知障碍。3、DSM-5 标准：满足 “意识/注意力障碍 + 认知紊乱 + 急性起病 + 症状波动” 核心四要素，有肺部感染的明确病因证据，症状导致社交、生活功能严重损害，排除其他精神障碍。综上，初步考虑主要诊断为谵妄（非附加于痴呆），由肺部感染诱发。（六）病因诊断（器质性疾病，按相关性及严重程度排序）1、肺部感染：ICD-10 编码 J18.9，依据为胸部DR示右下肺炎，CT证实右下肺感染；血常规示 WBC 13.6×10⁹/L，N 86.2%，CRP 58.3mg/L；为谵妄主要诱发因素。2、高血压病 3 级（很高危）：ICD-10 编码 I10，依据为既往高血压病史 15 年，本次入院 BP 165/95mmHg，曾发作高血压脑病（既往史），为脑血管病变及谵妄的易感因素。3、陈旧性腔隙性脑梗死：ICD-10 编码 I63.9，依据为头颅 CT 提示双侧放射冠区及半卵圆中心区多发缺血灶，既往明确诊断，为脑功能基础损害因素。4、脑萎缩：依据为头颅 CT提示。脑功能基础损害因素。5、窦性心动过速：依据为心电图提示窦速。三、诊断与鉴别诊断流程1、建立诊断假设：结合“急性起病、意识/注意力障碍、认知紊乱、症状波动、躯体疾病诱因” 核心表现，对照三大系统诊断框架，初步假设 “谵妄、精神分裂症、路易体痴呆” 等可能疾病。2、排除继发因素：通过体格检查 + 实验室检查 + 影像学检查 + 物质滥用筛查，排除新发脑器质性病变、物质影响，缩小假设范围至 “躯体疾病相关急性神经认知障碍/精神病性障碍”。3、细化鉴别：对照三大系统核心标准，通过“起病急缓、核心症状类型、病程稳定性、病因关联性” 四个维度，排除精神分裂症（意识清晰）、路易体痴呆（慢性进展）、血管性神经认知障碍（无急性意识障碍）等。4、验证诊断：张某症状完全符合 ICD-10、ICD-11、DSM-5 谵妄诊断标准，核心症状、起病形式、病程波动、病因关联均满足，鉴别诊断均不成立，反向验证诊断成立。遵循“病因诊断（躯体器质性疾病）+ 精神障碍诊断（谵妄） ”双轨编码逻辑，所有诱发谵妄的器质性病因均单独编码。四、治疗方案（一）病因治疗（核心治疗手段）1、抗感染治疗：根据血常规及肺炎支原体检查结果，根据药敏或经验选用敏感抗生素（如阿奇霉素联合头孢类）抗感染，控制肺部感染，消除谵妄诱因。2、控制基础疾病：调整降压药物剂量，将血压控制在 130-140/80-90mmHg，管理需个体化，避免血压波动加重脑灌注异常；维持水电解质平衡，纠正可能的代谢紊乱。（二）支持治疗1、环境干预：提供安静、光线柔和的病房环境，减少无关刺激；摆放患者熟悉的物品（如家人照片），帮助定向；夜间保留弱光，避免因黑暗诱发幻视和恐惧。2、生活照料：保证营养摄入，给予易消化的流质或半流质饮食；协助翻身、拍背，预防压疮和坠积性肺炎；加强安全防护，必要时短期约束，避免冲动行为导致外伤。需评估约束必要性，避免过度使用。3、对症支持：发热时给予物理降温或退热药物，缓解不适；补充液体，纠正脱水，维持内环境稳定。（三）对症治疗针对患者夜间兴奋躁动、幻视及恐惧症状，在充分病因治疗和非药物干预基础上，如患者兴奋躁动、幻视症状严重影响安全或医疗照护，可谨慎使用小剂量非典型抗精神病药（如利培酮0.5mg/d起，根据症状和耐受性调整），密切监测不良反应（如锥体外系反应、血压变化）。避免使用苯二氮䓬类药物，以防加重意识模糊。（四）长期管理与康复1、病情监测：密切观察意识状态、认知功能、体温及肺部感染症状变化，每日评估定向力、注意力及行为表现，及时调整治疗方案。2、康复训练：感染控制、意识清醒后，逐步进行认知康复训练（如时间/地点定向练习、简单记忆训练），帮助恢复认知功能。3、长期随访：出院后 1 个月、3 个月随访（认知功能、基础疾病控制、谵妄复发风险等），评估认知功能恢复情况，调整基础疾病治疗方案，预防谵妄复发；对家属进行健康教育，指导识别谵妄早期症状（如意识模糊、睡眠改变），及时就医
页:
[1]