中国创伤后应激障碍防治指南2024版｜创伤后应激障碍伴自杀的处理

创伤后应激障碍伴自杀的处理

（一）创伤后应激障碍伴自杀的诊断标准在诊断PTSD伴自杀时，通常需要考虑以下标准。

1.PTSD 的诊断标准

根据 DSM-5或ICD-11 的诊断标准，需要符合 PTSD 的诊断，详见第二章“三、诊断”部分的内容。

2. 自杀风险评估

需要对患者进行全面的自杀风险评估，以确定其自杀风险的程度。自杀评估应包括自杀观念、自杀计划、自杀企图、自杀未遂行为等的频率、严重程度和历史记录等。

二）创伤后应激障碍伴自杀患者的处理

自杀行为并不是PTSD 的核心症状，但 PTSD 伴自杀会影响临床治疗和预后。因此，常规对PTSD 患者评估时，应包括其目前的自杀意念和既往是否有自杀的企图。对促发自杀的危险因素也需要进行评估，如抑郁发作或物质滥用。

重大的创伤性应激事件可能成为自杀的直接原因或诱因。导致自杀的生活事件大多具有“丧失”的特色，常引起个体明显的情绪反应，如人际关系恶化（婚姻与家庭关系等），亲人突然逝去，财产、名誉、地位受损，失业等均容易导致自杀行为。

1.PTSD 患者自杀危险因素的评估

1）共病：①PTSD与躯体疾病共病，尤其是慢性和/或难治性躯体疾病（如癌症、慢性肾衰竭等），自杀的风险明显增高。②PTSD 患者与其他精神障碍共病是自杀的高危因素。其中共病抑郁障碍是发生自杀的最常见原因，其次为物质滥用、精神分裂症及人格障碍等。抑郁障碍本身自杀就最常见，共病PTSD 后，自杀的危险性更高。③既往有频繁、强烈且长时间出现的自杀意念，或者有多次发生的自杀未遂史。

（2） 社会文化因素：①年龄>45岁、独身、离婚、丧偶者或者婚姻处于危机状态的 PTSD 患者自杀风险性高；②无固定职业、失业者或社会经济状况差的PTSD 患者自杀率高；③从事非体力劳动者，尤其是管理者如行政管理人员；④存在认知偏差，缺乏洞察、分析、处理问题的能力，情绪不稳定、行为冲动等自杀风险较高：⑤PTSD 患者人际关系不良，社会隔离，混乱或冲突性的家庭关系，缺乏家庭温暖的自杀风险高。

2. 自杀行为的预兆评估

识别和评估PTSD 的自杀风险。以下方法有助于识别PTSD伴高自杀风险患者。

（1） 了解患者的生活史，包括曾经的创伤性事件、痛苦的经历和家庭背景。

2）检查患者是否存在任何自杀风险的警示信号，例如消极的态度、社交隔离、自我伤害的迹象。

（3）确定患者的风险因素，包括精神疾病、药物滥用、躯体疾病、精神疾病家族史等。

3. PTSD 伴自杀患者的处理

（1）总体原则处理：①指导患者沟通、疏泄被压抑的情绪；②协助患者识别和理解创伤给人造成的心理生理应激反应；③教授患者学习在创伤后问题解决的技巧和正确的应对方式；④帮助患者认识和建立社会支持系统。

2）认知疗法、暴露疗法和眼动脱敏与再加工疗法等心理治疗方法都有助于减轻症状。认知加工疗法治疗 PTSD患者自杀意念和自杀风险有良好的疗效，自杀风险的严重程度并不影响患者对治疗的反应或完成治疗的能力。

认知加工疗法为期12个疗程。以创伤为中心的个体治疗方案，分三个阶段展开。第一阶段，为患者提供关于PTSD的心理教育，以及认知与环境事件、情绪和行的关系。第二阶段，教授他们识别导致心理痛苦的歪曲认知。第三阶段，对创伤性事件相关的认知重建。认知行为疗法通过减少负性自动思维、情绪调节、减少冲动性、降低自杀意念、帮助个体在压力源以及引发自杀行的情境下采取更有效的应对策略（认知重建）。

（3）当患者陷入危机状态，出现强烈自杀观念或已经出现自杀行为，需对患者进行自杀危机干预。具体步骤如下：

1）保证患者的安全：在危机干预过程中，首要目标是保证患者安全。

而且在整个危机干预过程中防止自杀应作为首要的考量。对于自杀企图非常强烈的患者，需采取强制入院，并采取24小时陪护以保证患者的安全。

2）确定导致自杀的关键问题：医护人员应当关注 PTSD 患者自杀的关键问题，让患者自己认识到自杀的原因，其中所应用的核心技术倾听，包括共情、理解、真诚、接纳以及尊重，以达到找到解决患者目前危机的最佳方法。

3） 让患者感受到力量的支持：强调与患者沟通与交流，不要去评价患者的经历与感受是否值得称赞或批评，而是无条件地以积极的方式接纳所有求助的患者。

4）让患者制定缓解自杀的可行计划：计划应该根据患者的应对能力，着重在切实可行和系统地帮助其解决问题，如放松技术消除紧张焦虑，对未来充满信心等。

5）药物治疗：药物治疗有助于减轻PTSD的自杀症状。常用的药物包括抗抑郁药、抗焦虑药和抗精神病药等。Meta 分析发现，抗抑郁药可以预防自杀未遂。氯胺酮可在数小时内减少自杀意念。

6） 物理治疗：重复经颅磁刺激和电休克疗法可以减少自杀意念。

7） 社会支持：社会支持可以帮助患者减轻痛苦和改善情绪状态。家庭、朋友、社会和社区组织等都可以提供社会支持。社会支持被认为是自杀最有力的保护因素之一

参考文献：

《中国创伤后应激障碍防治指南》   2024版

主审• 李凌江

主编•马现仓 王学义 李卫晖

人民卫生出版社