案例：情绪问题和注意缺陷多动障碍（ADHD）

读者说，这是一个值得借鉴的案例，希望我写出来让大家借鉴。非常感谢她和读者们，不断地提问和分享，让这里成为了一个交流的小空间。
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案例是这样的：男，小学高年级，有典型的注意缺陷多动障碍（ADHD）症状，如多动、坐不住、做事情难以专注、难以持续、拖延、记性差易丢三落四、生活细节管理差、情绪不稳、冲动明显等表现，同时有恐惧情绪和刻板行为，喜欢吃很多甜食如糖、糕点。
在某医院就诊，开始诊断为情绪问题，服用舍曲林（目前服2粒，100mg，最高时曾服200mg），氟西汀（目前服2粒，40mg，最高时曾服60mg），安非他酮（2粒，具体剂量不详），布瑞哌唑（半粒，0.5mg），后诊断ADHD，加服优宁睿（目前2.5ml，换算为12.5mg哌甲酯）。
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读者反馈，没有服药之前，孩子灾难化思维明显，烦躁、敏感、胆子小，但是服药后则胆子变大了，啥也不顾，在学校会怼同学，学习也摆烂了，现在发展到干脆不去学校了，不出外，每天在家用Ai来编故事，一遍又一遍，非常投入，并且，经常照镜子挤脸上的痘痘、黑头。
对此改变，我认为是舍曲林、氟西汀引发的情感钝化，以及躁的苗头，实质上是一种“本能亢进”，于是建议减停舍曲林、减停氟西汀，同时加0.5mg布瑞哌唑。
完全减了舍曲林、氟西汀后，读者反馈孩子情绪好转，出外时间也多了，但是好像变得爱美，喜欢异性，有性成熟的感觉，喜欢看言情类小说或电视剧。
思考一下：现在还有哪些药能够提高欲望或转躁可能的？
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安非他酮转躁虽然可能性低，但是怎么说也是一个抗抑郁药物；优宁睿呢，是哌甲酯，本身就增加中枢兴奋作用的。
两者都增加多巴胺和去甲肾上腺素功能，只是前者温和些，后者强一些，所以理论上，这两者都有可能提高欲望或带来躁狂。
于是，继续建议减停安非他酮、减少优宁睿。当然，我也和读者交代，减少优宁睿后，原来的拖延、多动等ADHD症状，可能会变得明显。
对此，读者的想法是，目前也没有上学，这些ADHD的症状应是可以接受的，如若到时候出现了，再考虑用非中枢兴奋剂如托莫西汀、胍法辛等。
对此我是非常赞同的。目前，优先解决兴奋的心境和行为问题。另外，我还建议可以加小剂量心境稳定剂如碳酸锂的，但读者倾向于先停，再观察看。
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读者之所以希望我把这个案例写出来，还是想给大家带来一些经验参考：所谓的“症状”，未必是“真的症状”，还可能是药物导致的副作用。
我经常想起读研究生的时候，在住院部管病人，一位教授感慨：有人发现问题是马上考虑要加药，而我考虑的是：是不是要减药了？
这位教授无奈的表情，让我一直记忆犹新。
这个案例，还有两个非常有代表性的现象，一是对甜食的偏好增多，二是抠痘痘、挤黑头、抠指甲等行为。
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先来看甜食偏好。
对甜食的偏好增强，一是由于多巴胺系统功能的低下（ADHD的一个原因就是多巴胺少了），导致了“奖赏缺失”，于是通过大量的甜食来刺激多巴胺的释放，获得快感。
二是由于某些药物，阻断了H1受体，导致饥饿和胃口增加，于是能立即产生热量的甜食就成为了首选。
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再来看过度的抠痘痘、挤黑头、抠指甲行为。
这可能是焦虑症状的表现，一种内心无法用语言表达的不安感觉，通过抓挠皮肤的某些“靶点”来缓解焦虑。
在DSM-5诊断标准里面，有一个对应的诊断，名称叫做“抓痕障碍”，放在强迫及相关障碍里面。
可见，这个现象是具有强迫性质的。
以前，我们是会在焦虑障碍的大分类里面看到强迫症分类的，也就是说强迫症及强迫相关障碍的核心情绪是焦虑。
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青少年常常有过度的抠痘痘、挤黑头、抠指甲行为，通常预示是焦虑、冲动控制障碍。
这和大脑里这几个区域的功能障碍有关，比如前额叶的调节能力下降、杏仁核的过度敏感、岛叶的过度激活（放大躯体感受）等。
另外要注意的是，这个案例用了哌甲酯，而哌甲酯可能增加注意力、增加警觉度、放大焦虑感，从而加重了重复的抓痕行为（也就是抠痘痘、挤黑头、抠指甲等行为。）
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再看其他角度。有的孩子告诉我，曾经用大头针小心翼翼地穿破自己的指甲边缘的皮肤，没有出血，也不痛，当时感觉：这么神奇阿，我被一根针穿过，但竟然没有流血，也不痛，实在太神奇了。
有一段时间经常做这样的“实验”，但做多了也就没意思了，不做了。这是一种好奇。
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皮肤的问题，还有其他心理学上的假设，比如：痘痘、黑头，是我身体的异物，我必须除掉它们，这可能意味着孩子对自我身体、情绪的不接纳，有内在冲突；
或者说，这些痘痘不是“我”的东西，现在它们在占领我，我得去除它们。这是在身体和心理层面，对自我边界的捍卫；
或者说，把这些东西挤出去，有一种发泄的意味，带着排空焦虑情绪，或者释放某种欲望的潜意识动机，等等。
当然了，这些只是我的推测，但我经常带着这种心理学假设来理解这些现象，而不仅仅从大脑功能或药物机制层面来理解，这样有利于和来访进行交谈。